Técnica Quirúrgica Apendicectomía convencional y videolaparoscópica

PATOLOGÍA APENDICULAR 

Anatomía del CECOAPÉNDICE 

Anatómicamente es imposible hacer una separación entre el ciego y el apéndice. 

• El ciego: Primera porción del intestino grueso. 
• Apéndice: Prolongación de él. 

Se localiza en la fosa íliaca derecha 

  

Vascularización e Inervación: 

Arteria mesentérica superior a través de la rama ileocólica 

Está arteria recorre la terminación del mesenterio emitiendo las siguientes ramas:  

Arterias cecal anterior y posterior irrigan ambas caras del ciego 

Arteria apendicular: Tiene su nacimiento en una cecal 

Arteria íleal: Asegura la vascularización a la última porción del íleon 

PATOGENIA:  Obstrucción de la luz apendicular por la existencia de fecalitos, folículos linfoides, tumores, cuerpos extraños y estenosis, ello determina acumulación de moco posteriormente convertido en pus. El paciente presenta dolor abdominal a nivel epigástrico y periumbilical, acompañado de vómitos y nauseas, sino se corrige con rapidez, concluye en perforación. 

TRATAMIENTO QX: Apendicetomía 

Instrumental y materiales: 

Bol mediano con solución fisiológica tibia 

Jeringa de Bonneau 

Electrocauterio 

Aspiración con cánula 

Jeringa de 20 ml 

1 frasco estéril 

Hisopos 

Tubo de látex/silicona 

Suturas:  

              Linos 100/70/40 

              Catgut simple 2.0 

              Catgut crómico 1 

              Poliglactina 910 o ácido poliglicólico 3.0- 0 y 1 

              Nailon monofilamento 2.0/3.0 

Agujas: Redonda medio circulo delicada 

              Redonda medio circulo mediana 

              Recta lanceolada 

Drenaje cerrado aspirativo 

TÉCNICA QX: 

Vía de abordaje: Mcburney 

Anestesia: Raquídea o general 

Posición del paciente: Decúbito dorsal 

Antisepsia: Yodopovidona solución desde la línea xifoidea hasta el tercio superior de los muslos, finaliza en zona genital 

Colocación de campos: S/ técnica 

• Apertura de piel con Bisturi n° 24 
• Con electrocauterio se secciona TCS y se controla hemostasia 
• Con separadores farabeuf se expone el músculo oblicuo mayor, el cual se toma con kocher y kocher, se abre con bisturí y se prolonga con metzembaum 
• Se repite con músculo oblicuo menor y transverso 
• Se llega a peritoneo, el cual se tracciona hacia el cenit con 2 halsted 

• En cavidad, se explora el apéndice con una gregoire y una gasa humeda, se busca el ciego, se liberan adherencias para exponerlo a la superficie 
• Se toma la punta del apéndice con gregoire y el extremo del mesoapéndice con halsted 
• Se realiza ligadura del mesoapéndice y de la arteria con doble utilidad y lino 40 o 60, la arteria apendicular se liga con lino montado 40 
• Tripsia y coprostasis: Se realiza con kocher 
• Sección del apéndice: TIEMPO SUCIO, se prepara bisturí, porotito de gasa embebidos en yodopovidona y un ponchito de gasa. Se realiza la sección con bisturí 

• Mucoclasia: Extirpar la mucosa del muñón apendicular 
• Jareta e invaginación del muñón: Jareta subserosa con poliglactina 910 3.0 o lino 100 con aguja redonda medio circulo delicada. FINALIZA TIEMPO SUCIO 
• El cirujano lleva la jareta a la punta del mesoapéndice y lo anuda. A este procemiento se lo conoce como maniobra de Chutro 
• Acto seguido se entrega gregoire con mickuliz para introducir en cavidad, para saber si hay presencia de sangrado. 
• Tras haber lavado cavidad con solución fisiológica y controlando hemostasia, se realiza conteo de material poroso 

• Antisepsia de piel 
• Cierre por planos 

APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA: 

Acceso a cavidad: Se realiza con un neumoperitoneo a través de una aguja de Veress colocada en forma periumbilical. La presión del neumoperitoneo no debe superar los 12 mm de Hg. 

Se introducen 3 trocares de: 

10 mm INFRAUMBILICAL 

10 mm FOSA ILIACA IZQUIERDA 

5 mm FOSA ILIACA DERECHA 

(si fuera necesario trocar de 5mm en flaco derecho) 

Manejo del mesoapendice: con trocar de la fosa iliaca derecha se toma la punta del apéndice 

La hemostasia del meso puede realizarse con ligadura extracorporal, luego se secciona el meso hasta la base 

Con pinza bipolar o disector ultrasónico se coagula los vasos contenidos en el meso por sectores 

Mediante clips que se colocan en forma distal y proximal sobre el borde libre del meso, donde se encuentra la arteria apendicular 

Manejo de la base: La ligadura de la base se puede realizar de dif maneras.  

• ASA preanudada 
• Nudos extracorporales o intracorporales 
• Colocación de clips 

La dificultad en la extracción del apéndice depende del tamaño y si se encuentra gangrenado y edematoso. Para ello se utilizan bolsas extractoras de polietileno que faciliten su extracción.  

Paciente en posición supina. 

EQUIPO REQUERIDO: Fibra óptica, monitor, fuente de luz, fuente de cámara, cámara de video, insuflador, tanque de C02, videograbadora 

INSTRUMENTAL: 4 trocares: dos de 5mm y dos de 10 mm, 1 aguja de Veress, 1 gancho de hook, 1 pinza disectora de 5 mm (maryland), 1 pinzas graspers de 5 mm, 1 endotijera 5 mm, cánula de aspiración e irrigación, pinza cocodrilo, 1 clipadora 10 mm, clips, 1 reductor de 10 para 5 mm, óptica de 0 a 30° de 10 mm 

OTROS ELEMENTOS NECESARIOS: tubuladura para neumoperitoneo, funda para cámara, cable de hook, suero caliente para limpiar la óptica, perfus de suero para irrigar, tubuladura para aspirar, bolsa de polietileno para extraer el apéndice.